这个问题其实就相当于在问：

到底是薛立斋错了，还是薛立斋之前所有的古人都错了？！

我们学着受到最高频使用补中益气汤的薛立斋所影响的医理，却读不懂李东垣，是不是会觉得很匪夷所思？

呵呵，其实我们读不懂是必然的，因为薛立斋自己根本没读懂。

李东垣的脾胃学说或内伤学说，皆立足于《内经》的“阴虚发热”理论。东垣在《脾胃论》一开篇就予以引用，以定下全书的理论基调：“阴虚则内热，有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故为内热”。

可到了薛立斋手里，就变成了“阴虚用六味”来滋水息风了…

当然，由于我们的医理教育内容直接承接自明末以后，自然对薛立斋与他的几位私淑如赵献可张景岳等认的说辞，更有亲近感，更为认同。

但自从接触了东垣学说并理解《内经》原意之后，我就开始留心于：在薛立斋之前，医家们对于“阴虚发热”究竟是怎么理解的？又是怎么处理的？

一路追更本号文章的读者应该会有印象，后世将其划入不同学派的朱丹溪，几乎所有后人都认定为滋阴派的朱丹溪，对于“注夏”一证，是断为“阴虚，元气不足”。丹溪亲炙的弟子戴元礼，紧跟着补充了“补中益气汤”作为“注夏”一证的主方，参《朱丹溪如何从“两线一点”来实现护“阴”？》；

同一篇文章里我提到了丹溪急救“阴虚暴脱”的治法，是为人参膏+艾灸气海穴；

前几天的《朱丹溪的噙化法》里，对于“血虚”而“火游行无制”的咽喉证，丹溪给出的则是人参黄柏荆芥穗，升阳泻火；

而后世压动辄使用N味汤来处理的元虚火逆证，他用的却是黄芪附子汤冷服法，参《丹溪的类似孟英案，与孟英处理的区别，正是明清前后的医理认知区别。》。

…

这些还都只是本号明确介绍过的，我在这里码字时，尚能回忆起来的相关丹溪医验，实际上要多得多。

金元四大家里，本号还介绍过张子和治龙雷之火的喉痹一证。对于所谓的龙雷之火，后世都理解为须用镇潜法，但从戴人的文字来看，他将其解读为“火郁发之”，使用的手法也完全与之对应，参《金元明清医家们使用噙化法的治案》。

也就是说，至少有三位区域或派别都划分不同的金元医家，在“阴虚发热”的概念与治法上，皆彼此大同，皆符合于《内经》医理。

至于金元之前的许叔微，他的那则尺脉不足而先用建中再用麻黄汤的经典案例，早已深入人心。但许叔微并不是为了取得所谓的镇潜，而是为了先花几天时间来“生阴”，参《为什么说许叔微用归芪建中汤，治尺脉不足的伤寒案，属于中等水平？》。

那么，既然提到了许叔微所引用的“尺脉不足不可发汗”，那要彻底断论“医理坏于明”，还需要一个强有力的佐证，即，仲景的原意到底是什么？

仲景对于所谓的尺脉不足，不论是所谓的阴虚还是所谓的血虚，他到底是怎么认识的？怎么处理的？处理不当所导致出现的极端发展，到底是什么样子的？…

去年在介绍当归补血汤与白虎汤时，有读者问道为什么李东垣面对血虚发热，用的不是滋阴凉血法，而是当归补血汤？这完全不符合他们多年来所被灌输的医理知识啊？原文参《李东垣对待生石膏如履薄冰》。

我当时回答说还须容我稍后慢慢予以解答。

这一稍后，就过去了大半年…

眼下既然已经开始深入介绍东垣的“阴虚发热”学说，那这部分被扭曲的医理，就不得不去正视，不能不去梳理清楚了。尽管，即便对于一直持续探寻并踏上古人足迹的我来说，也都是个非常挣扎的过程。

我以前说过，你要么索性是个彻彻底底的白纸，倒还好办。问题是已经被染了色，还得先自我漂白干净，才能重新逐步上色，这其实是相当艰难的。但再艰难，只要是正确的，就应该尽力去做到，我确实是秉持着这样的一个态度。

所以在断论“相关医理毁于明”之前的最后一个步骤，就是要重新通读下《伤寒论》。戴着被《内经》、东垣、以及诸多明中期以前的医家们，所赋予的两线眼镜，重新理解相关条文，解开被许叔微误读的，张仲景的原意。

看看是否吻合金元大医家们的共识。

→首先是许叔微提到的那句“尺脉”，以及与之相近的有关条文，主要有以下三条：

1、脉浮数者，法当汗出而愈。若下之，身重心悸者，不可发汗，当自汗出乃解。所以然者，尺中脉微，此里虚，须表里实，津液自和，便自汗出愈”；

2、“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。何以知之然？以荣气不足，血少故也”；

3、“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”。

从中可见，对于什么是尺脉不足，仲景其实已经都给予明确答案了：

“里虚”、“血少”、“亡阳”。

而且三者，必然指的是同一件事儿。

什么事儿呢？

那就要先来一一拆解了。

→里虚即表里两虚，因为根本不存在里虚而表不虚。医家们之所以有时候只说里虚，是因为往往存在表邪。在里虚的情况下，我们一般称表邪或体表发热称为浮阳。但其实在表的所谓浮阳，即是阴火，而并不是阳气，因为此浮阳早已丧失阳气该有的生化能力。

而对于“表里两虚”，《伤寒论》有以下相关条文：

4、“太阳病，先下之而不愈，因复发汗，以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈。所以然者，汗出表和故也”；

5、“太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤瞤瞤者，难治；今色微黄，手足温者，易愈”；

6、“下之后，复发汗，必振寒，脉微细。所以然者，以内外俱虚故也”；

7、“太阳病未解，脉阴阳俱停，必先振栗，汗出而解”。

结合1&4567来看，文字内容表达最为直白的是，在里虚或表里俱虚的情况下，皆须以气机外达且成功战汗而出，得以转愈。

比如“4冒家汗出自愈”、“7汗出而解”、“5手足温者，易愈”、“1表里实，津液自合，便自汗出愈”。

那反过来说，未能转愈以致于有生命危险的，是因气机不能外达么？

从“4其人因致冒”、“6下之后，复发汗，必振寒，脉微细”、“7必先振栗，汗出而解”来看，确实是如此。

→在里之位的阳气耗竭衰微，因乏源而无力，难以从里位通行抵达于表位。若是能转愈，也须经过一番挣扎才能外达，即须战汗。所以也就有了汗出之前的“振寒”、“冒”等表现。

凡是在《伤寒论》里在气机外达之前出现的“冒”，皆是人体奋力欲求通阳的表现。除了“4以此表里俱虚，其人因致冒，冒家汗出自愈”，还有“去桂加白术汤”条文里的：

“三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术并走皮内，逐水气未得除，故使之耳，法当加桂四两”，以及：

“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也”。

以上其实已经说明了三个词里的两个词都是同一个意思：

→即“里虚”与“亡阳”，是同一个意思。

你再合看《伤寒论》里提到的所有“亡阳”，皆是阳衰不得外达的意思：

3、“少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”；

“厥逆，咽中干，烦躁，阳明内结，谵语，烦乱，亡阳故也。更饮甘草干姜汤”；

“一服（大青龙汤）汗者，停后服。若复服，汗多亡阳，遂虚，恶风烦躁，不得眠也”；

“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”；

“病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也，此属少阴，法当咽痛而复吐利”。

其中的“躁”，本号之前已提到过，《伤寒论》里的“躁”为阳气欲通行于外而不得之争象；

“脉紧而反汗出”，是最为急暴的卫气稽留的表现。本号三月份介绍过心衰案，这里的汗出是为同一个机理，非常危险；

（以上两点以后应该都会单独写专题解）

“惊狂”，后世多视作热盛，但仲景这里甚至去掉了芍药，为了就是确保气机外达。所加上去的龙牡，并不是为了收敛卫气，而是为了配合蜀漆入血分，解决经脉层面的“血气流溢，失其常度”，即解决上占阳道、逆乱血脉的阴火。

→“里虚”、“亡阳”，都是里阳不足不得外达的意思，还不太容易误解。那么“血少”呢？难道也是同样的意思么？

嗯，在《伤寒论》里确实是同一个意思：

“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”；

“恶寒，脉微而复利，利止，亡血也，四逆加人参汤主之”；

“伤寒五六日，不结胸，腹濡，脉虚，复厥者，不可下，此为亡血，下之死”。

血不足之人，不得发汗，若发汗，其结果就是阳气不得外达，“寒栗而振”即对应上文的“振寒”；

亡血，用的主方是“里虚”而“急当救里”的四逆汤，也是治“厥冷”“厥寒”的四逆汤；

“厥者，不可下，此为亡血”，也说明亡血的表现为“厥”。

那么，何为“厥”？

“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也”。

阳气无法出于阴位抵达阳位，是为厥。

综上可见，仲景笔下“尺脉不足而不得发汗”的那三句话里，

→“里虚”、“亡阳”、“血少”，都是里阳虚衰而不得外达的意思。

甚至，最接近于后世会用N味汤的条文，有“戴阳”、“下虚”等触发关键词：

“下利，脉沉而迟，其人面少赤，身有微热，下利清谷者，必郁冒，汗出而解，病人必微厥。所以然者，其面戴阳，下虚故也”。

古人也还是要以“郁冒，汗出”而得解。

→许叔微之所以会误解仲景之意，是因为他没完全搞明白：“发汗法”与“汗出而解”，两者并不是同一个意思。

此证说到底，就是要令气机外达，且多以“汗出”为标志，但却不能用发汗法！

事实上，不仅仅是发汗法，重伤阳气的手法，一个都不能用：

“脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也”；

“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也”；

“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之（大青龙汤）”；

“阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之”。

那么，若是误用了，难道会更伤后世所谓的阴分，而需要使用滋阴凉血法来救逆么？并不是：

“发汗，病不解，反恶寒者，虚故也，芍药甘草附子汤主之”；

“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之”；

“发汗若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之”；

“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利，厥逆而恶寒者，四逆汤主之”；

“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之”；

“反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。

…

→在“里虚”或“阴虚”的情况下，误用发汗，其结果仍然是“亡阳”，也就是更为严重的“里虚”或“阴虚”。所以古人的诸应对法，皆为“复其阳”。

→至于不少条文提到的“亡津液”，实则仍是加重“里虚”，比如：

“（发汗）太过者，为阳绝于里，亡津液，大便因硬也”；

“未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也，所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多，必喘，以水灌之，亦喘”。

前者是阳气绝于里而不得外达，因而津液不布；后者是阳气绝于里而不得升清，因而九窍不通。其中“自冒心”的症状，上文有“桂枝甘草汤”可解。

→即便是最容易被误解的误治法火攻，其结果仍然是“亡阳”，亦即更为严重的“里虚”：

“伤寒脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之”；

“火逆，下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之”。

上文在拆解“亡阳”时说过，用桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤，仍是为了令气机外达的。这里仲景确实也说明了，他就是这个意思：

“形作伤寒，其脉不弦紧而弱。弱者必渴，被火者必谵语。弱者发热、脉浮，解之当汗出，愈”；

“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆，追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之？脉浮，故知汗出解”。

至此我们可以看到，里虚发热或阴虚发热的情况下，无论是任其发展，还是经过汗吐下等误治...

→其最终若是能得以转愈，都是要令气机外达，或令卫气稽留得以解除。汗出也好，手足温热也好，热多厥少也好…都是气机外达的体现。

仲景说尺脉不足或里虚的情况下，不能使用发汗法，是在提醒你，阳气已经严重不足了，千万不要再进一步重伤阳气。而不是让你用几天的时间来慢慢生出“阴分”，更不是让你把气机往下拉拽往里收敛！

既然此证的两线问题为：里阳虚衰vs.阴火虽有，但即便当下表现偏盛却已后继无力，那就应该用与之对应的两线手法，来解决该两线问题。

两线问题得以解决，卫气稽留得以解决，阳气得以顺畅外达，阴火也就得以随之外解。

回看本篇出现的所有方子，皆主以扶阳药。即便偶有几方用桂枝，也都并不是为了发汗的。

→可能有人会想到薛立斋爱用的八味汤，看似是个两线结构，但仲景不可能这么用。

附子桂枝能助力气机外达/卫气线是没错，但在阳气已衰微的情况下，即便阴火势盛如甘草干姜汤证，古人也只用了有补气作用的炙甘草来缓和阴线。

甚至，除了炙甘草以外，本篇就没有出现过任何阴药。难得出现一次桂枝汤，但为了要救逆误用火攻，古人都去掉了性偏酸寒的芍药。

再来看李东垣的经典救逆案，火势浮于表，元气虚于里，用的是干姜附子，只用了冷服法来平衡上逆之浮阳，参《八两姜附案说明李东垣的伤寒水平无人可及丨东垣医案13》；再来看朱丹溪的经典救逆案，病人连用七八剂的柴胡方，以致火逆惊狂，元气虚于里，用的是黄芪附子，也只用了冷服法来平衡上逆之浮阳，参《丹溪的类似孟英案，与孟英处理的区别，正是明清前后的医理认知区别。》。

对于后人用熟地山萸肉山药等，来处理阳衰证的浮阳，无论是李东垣、朱丹溪，还是张仲景，必然都是想都不可能想到的！因其完全违背医理啊！怎么可能用？！

东垣丹溪俩人的用方结果，如仲景文字所写的那般，皆获汗出而愈。

但他们俩用的是发汗法么？

显然不是。

所以，许叔微，你看到了么~？

→最后回过头来说李东垣用的当归补血汤。

黄芪与当归，其扶阳之力稍弱于东垣用的干姜附子。并以黄芪当归之甘味，以及当归质地之滑润，来平衡此证的浮阳。若浮阳之势较甚，也可使用冷服法。

当归补血汤与补中益气汤一样，都是典型的“阴虚发热”用方。补元气，致力于令元气外达。卫气稽留解除，卫气外达，阴火外解。

两方的差异在于：当归补血汤证的浮阳偏盛于外，补中益气汤的阴火偏郁于内；当归补血汤证的里虚/阴虚更甚，补中益气汤的里虚/阴虚稍缓。

→那有没有可能存在这样一种情况：两线皆盛，里虚之势虽已危，但阴火之势尤为暴盛？当然会有，上一篇里的文垣案就可称得上是典型代表了，不是么？但古人用方也还是必然基于致力于令里气充足并顺利外达，阴火随之而解的两线思维，而不是将浮阳拉拽下来的一线思维！

所以，不可能使用N味汤，更不可能使用滋阴法！